重要事項説明書

＜2024年7月１日現在＞

１　当施設が提供するサービスについての相談窓口

　　電話　　0480－90－1155

　　担当　　生活相談員　　藤原　和美

　　　　　　介護支援専門員　　大久保　陽子　野口　和子

２　介護老人福祉施設の概要

（事業の目的）

当施設は、要介護状態と認定された入居者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、施設職員が適切な介護老人福祉施設サービスを提供することを目的とします。

（運営の方針）

　１　事業の実施に当たっては、入居者の意思及び人格を尊重して、常に入居者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとします。

　２　職員は、入居者が可能な限り居宅における生活への復帰ができることを念頭に、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常の世話、機能訓練及び療養上の世話を行うものとします。

　３　事業の実施にあたっては、地域や家庭の結びつきを重視し、関係市区町村、居宅介護支援事業者及びほかの居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供するものとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

　⑴　提供できるサービスの種類　介護老人福祉施設サービス及びこれに付随するサービス

　⑵　施設の名称及び所在地等

　　⑶　施設の職員体制　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2024.7.1現在

　⑷　施設の職員勤務体制

　　介護職員

　　※上記時間帯の中で、ユニットごとに職員が配置となります。

　⑸　施設の設備の概要

３　サービス内容

• 居室

ユニット型個室が用意されています。入居後において入居者の状況やご希望等により居室を変更することがあります。

• 施設サービス計画の立案

介護支援専門員と介護関係職員が協議して計画をたて、入居者又はその家族等に説明し、同意をいただきます。

• 食事

管理栄養士等による栄養ケアマネジメントを行います。

食事の時間等は次のとおりです。

　　　　　　　朝食　 8:00～

　　　　　　　昼食　12:00～

　　　　　　　夕食　18:00～

　　　　以上の他、おやつ湯茶等のサービスがあります。お身体の状態により、食堂又は

居室でのお食事となります。

• 入浴

週に最低2回入浴していただけます。ただし、入居者の状態に応じ、入浴介助又は特別浴もしくは清拭となる場合があります。

• 介護

ケアプランに沿って下記の介護が行われます。

　　　　　　　　着替え、排泄、食事等の介助、おむつ交換、体位変換、シーツ交換、施設内の移動の付き添い等

• 口腔ケア

毎日、毎食後、口腔ケアを行います。また、歯科衛生士による口腔ケアも行います。

• 機能維持支援

入居者の状況に応じ、日常生活に基づく機能維持支援を行います。

• 生活相談

常勤の生活相談員に、介護以外の日常生活に関することも含め相談できます。

• 健康管理

当施設では、嘱託医師による健康管理及び看護師によるバイタルチェック、投薬等医療的管理を行っています。また、診療や健康相談サービスを受けることができます。　

• 緊急時の対応

体調の変化等、緊急の場合は必要な緊急措置を行うとともに家族等の緊急連絡先に連絡します。

• 安全管理

防災、避難訓練等設備を含め安全面に常時配慮しています。

• 療養食の提供

当施設では、通常のメニューのほかに医療上必要な場合のために療養食をご用意しております。詳しくは、職員にお尋ねください。料金は、別途追加料金がかかります。

• 行政手続代行

行政手続の代行を施設にて受け付けます。ご希望の際は、職員にお申し出ください。ただし、手続きに係る経費は、その都度お支払いただきます。

• 　日常費用の受入・管理保管及び支払代行

介護以外の日常生活に係る諸費用に関する受入・管理保管及び支払代行を申し込むことができます。サービスご利用に際しては、別途「日常費用受入・管理保管・支払代行契約書」の締結が必要となります。

• 　所持品等の保管

特別な事情がある所持品等についてはお預かりいたします。ただし、預けることのできる所持品等の種類や量等に制限があります。詳しくは職員にお尋ねください。

• 　レクリエーション

当施設では、日々のクラブ活動のほか、種々の行事が行われます。行事によっては、別途参加費がかかるものもございます。詳しくは、その都度ご説明のうえでご承諾をいただきます。

• 　その他のサービス

• 通院サービス

医療上必要と嘱託医が判断した場合には、通院サービスを行います。

• 理美容サービス

当施設では理美容サービスを実施しております。（料金は別途）

• その他のサービス

介護保険以外のサービス費等については、その都度お申し出を受け、ご相談させていただきます。サービスによっては、別途料金がかかります。

４　利用料金

• 基本料金（介護給付費対象）

●介護給付費合計（一日分・その他加算を除きます）

＊地域区分：６級地（１単位当たり　10.27）で計算した料金で目安となります。

＊1ヶ月の利用料金（介護給付費）は上記以外に、その他加算を別途加えます。

＊施設の職員体制により、変動することがございます。

②　その他の加算料金（対象者のみ）

• 　食費　

　＊負担限度額認定証をお持ちの方はご提出ください。

③　居住費　

　＊負担限度額認定証をお持ちの方はご提出ください。

④　その他費用（介護保険給付対象外）

＊　介護保険関連法令の改正等により料金が変更となる場合には、事前にご説明し、ご承諾をいただきます。

＊　料金についてご不明なことがございましたら遠慮なくお問い合わせください。

５　入退居の手続

　①　入居手続

　　　入居と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。

　　「居宅サービス計画」の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

　②　退居手続

　　⑴　入居者のご都合で退居される場合

　　　退居を希望される７日前までにお申し出ください。

　　⑵　自動終了

　　　以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。

• 入居者がほかの介護保険施設に入居した場合…その翌日
• 介護保険給付でサービスを受けていた入居者の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援１・要支援２と認定された場合は、所定の期間の経過を持って退居していただくことになります。
• 入居者がお亡くなりになった場合………その翌日

　　⑶　その他

• 入居者が、サービス利用料金の支払いを支払期限（翌々月の4日）までに支払うことがなく、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、15日以内に支払わない場合、又は入居者やその家族などが当施設や当施設の職員に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、退居していただく場合がございます。この場合、契約終了30日前までに文書で通知いたします。
• 入居者の病状・心身状態等が著しく悪化し、入院治療が必要となり、適切な介護福祉サービスの提供ができないと判断された場合。但し、退院後再入居を希望し、適切な介護福祉サービスの提供ができると施設が判断した場合は、優先的に再入居して頂けるよう十分配慮いたします。
• やむを得ない事情により、当施設を閉鎖又は縮小する場合、契約を終了し、退居していただく場合がございます。この場合、契約終了30日前までに文書で通知いたします。
• 上記⑴から⑵による退居が行われ、契約が終了した場合であって、入居者のやむを得ない事由によりその契約終了日の翌日以降に施設を利用することとなるときは、その利用に要する実費を請求します。

６　緊急時の対応方法…入居者に緊急時に様態の変化等があった場合には、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、速やかに入居者の家族等へ連絡します。緊急連絡先は契約書【別紙1】によります。

　　　　【協力病院】

　　　　　医療法人　顕正会　蓮田病院　（埼玉県蓮田市根金1662-1）

【協力歯科医院】

　　　　　医療法人社団　ねんりん会　新白岡口腔リハ歯科クリニック
（埼玉県白岡市新白岡7-14-14　101号室）

７　事故発生時の対応…施設は、入居者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに入居者の家族に連絡を行うとともに、必要に応じて関係市区町村に連絡をし、かつ、必要な措置を講じます。

８　非常災害対応…施設は、消防法等の規定に基づき非常災害に関する具体的な計画を立て、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

９　秘密保持

　①　施設及び職員等は、個人情報保護法に基づきサービス提供するうえで知り得た入居者及びその家族等に関する秘密及び個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

　②　施設は、入居者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等の第三者に対し、入居者及びその家族等の個人情報を提供しません。

　　　ただし、入居者の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、入居者（代理人を含む）の同意を得ることが困難であるときはこの限りではありません。

１０　個人情報の利用目的…入居者及び家族等の個人情報は、施設介護サービスの提供に伴うケアプランの作成時、ケアプラン見直し時及び緊急時等に必要な場合に限り使用します。利用目的に変更のある場合は、説明し、同意を得ます。

１１　身体拘束…施設は、サービス提供にあたり、入居者又はほかの入居者等の生命又は身体を保護するため緊急時やむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。また、やむを得ず身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を行う場合は、入居者及びその家族に十分説明し、同意を得ます。

１２　賠償責任

　　①　施設は、本契約に基づいてサービスを提供するにあたって、事業者もしくは施設の職員の故意又は過失により、入居者の生命、身体又は財産に損害を与えた場合は、その賠償責任を負います。

　　　　ただし、その損害について、入居者の故意又は過失があるときは、賠償額の減額又は免除をすることができるものとします。

　　②　入居者は、施設において、故意又は過失により施設職員又は他の入居者の生命、身体又は財産に損害を与えた場合は、その賠償責任を負います。その場合、前項ただし書きを準用します。

１３　サービス利用にあたっての留意事項

　　　入居者は、次に掲げる事項を順守すること。

　　①　共同生活の秩序を保ち、規律のある生活をすること。

　　②　火気の取扱いに注意すること。

　　③　けんか、口論、泥酔、中傷その他他人の迷惑となるような行為をしないこと。

　　④　その他管理上必要な指示に従うこと。

１４　その他

• 　この契約の履行等に関する相談や苦情につきましては、本施設の生活相談員のほか、介護保険証を発行した市区町村、国民健康保険団体連合会の窓口でもお受けしています。

• 施設サービスの第三者評価の実施状況

なし

　　　　年　　月　　日

私は、本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け、同意しました。

　　入居者　　＜住　所＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　＜氏　名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　（代理人）　＜住　所＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　＜氏　名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　（保証人）　＜住　所＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　＜氏　名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　介護老人福祉施設入居にあたり、入居者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明し、同意を得ました。

事業者　　＜所 在 地＞　埼玉県白岡市高岩1051-1

＜名　　称＞　社会福祉法人　瑞泉

特別養護老人ホーム　ずいせん長寿村（埼玉県　1176600193）

＜代表者名＞　施設長　　川﨑　　薫　　　　印

＜説 明 者＞　　　　　　　　　　　　　　　印